医疗损害赔偿纠纷案件的疑难问题
肖文
近年来，医疗损害赔偿纠纷数量不断上升，2002年2月20日国务院颁布的《医疗事故处理条例》已于2002年9月1日正式实施。虽然《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）已颁布实施，对于人民法院审理医疗损害赔偿案件有一定的指导作用，但因医疗行为的专业性、医疗水平的时限性及发展性、医疗结果的不确定性，医疗侵权行为的认定也具有特殊性，医疗损害的民事赔偿责任认定也具有其特殊性，本文就医疗损害赔偿案件审判中的有关问题作一阐述。该条例的颁布与实施为因医疗事故引起的法律纠纷的解决，提供了有力的法律保障。然而，在人民法院的民事审判中对此类纠纷的认定与处理仍有诸多的问题，需要进一步的在司法实施中加以解决，对此，笔者谈谈自己的认识，以期更好地处理纠纷，保护医患双方的合法权益，保证司法公正。
一、构成医疗事故的要件及医疗事故的归则原则问题。
根据国务院《医疗事故处理条例》第2条的规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。以上界定，我们不难看出，首先，构成医疗事故的责任主体应当是医疗机构，这是因为作为医疗事故的具体行为人虽然是医务人员，但医务人员是在履行职务，进行诊疗活动过程中发生的。根据法人理论，此类行为是法人行为，其民事赔偿责任就应当由医疗机构承担。在医疗机构承担赔偿责任后，可根据医务人员过错的大小，向医务人员部分追偿。但应当注意以下几种特殊情况，承担法律责任的主体是不同的。医疗机构的医务人员，未经本单位同意和认可，利用业余时间从事有偿医疗活动，发生的医疗事故，该医疗机构不承担责任。个体医生从事医疗活动造成医疗事故，由该个体医生承担。取字号并经注册登记的个体联合诊所，合伙开办的医疗机构，发生医疗事故的应当以该注册登记字号的医疗机构名称承担赔偿责任。医疗机构、个体医生，聘请其它医疗机构在职或离退休医务人员行医发生医疗事故的，应由该聘用医疗机构，个体医生和直接责任者共同承担民事赔偿责任。医疗机构派出的医疗专家，医务人员到其它地方的医疗机构并以派出的医疗机构名义从事诊疗活动发生的医疗事故。由派出的医疗机构承担民事赔偿责任。受特定行政机关委托或指派的合法医务人员对某些特殊人员（如传染病）进行强制医疗检查和治疗发生的医疗事故，由该委托或指派的行政机关承担民事责任。
其次，要承担医疗事故的民事责任，必须具体以下几个条件。行为的违法性。这是首要的也是较为重要的条件。违法行为，可以是作为的违法行为，也可以是不作为的违法行为。医疗事故中，指的是医疗机构及其医务人员违反了医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规等违法或违规行为。有损害事实存在。如果行为人虽然实施了违法行为，但并无损害事实即不构成民事责任，更不发生损害赔偿问题。在医疗行为中，损害事实是指医疗机构及其医务人员违反法律法规，在诊疗护理工作中，对公民的人身权利造成侵害的结果，侵害公民人身权利以外和其他法律所保护的合法权利和利益，则应由其他相关法律调整和补救，不构成医疗事故损害。因为，该损害直接表现为患者的死亡、残疾、组织器官的功能障碍等后果。对患者的健康权、身体权受到侵害，必须会导致其肉体的痛苦和心灵的创伤，而患者的死亡或严重残疾也将使其亲属遭受精神上的痛苦，所以，医疗损害既包括患者身体利益的损失，也包括财产的损失（医疗费、护工费等），还包括精神的损失。违法行为与损害事实之间存在因果关系。依照民事侵权法理论，行为与后果有联系，才应承担责任。而医疗事故中的因果关系是指医疗机构或医务人员的过失行为与医疗损害之间存在引起与被引起的关系，即医疗违法行为是医疗损害发生的原因，而医疗损害则是医疗违法行为所产生的后果。事实因果关系确定医疗过失行为是否属于造成医疗损害结果事实上的原因，法律因果关系确定构成事实上原因的医疗过失违法行为是否成为应对该损害后果负责的原因大小，不难看出，前者确定责任的成立，后者确定责任的范围。行为人主观上存在过错。在医疗事故中，构成医疗事故民事责任的主观过错，仅指医疗机构和其医务人员主观上是否有过失，也就是说，只有在医疗机构或医务人员应当预见自己的行为可能发生危害后果，因疏忽大意没有预见或者虽然已经预见到，但轻信能避免这一心理状态下，实施了违反法律法规的医疗行为，结果导致对患者的损害事实发生，才构成医疗事故并应承担责任。
那么，医疗事故发生后，其归责原则是什么呢？在我国民法中共规定有三种原则，一是过错责任原则，二是无过错责任原则，三是公平责任原则。根据上述构成医疗事故的四个要件来分析，很虽然，医疗事故民事责任应适用的是过错责任原则，即只有医疗机构及其医务人员有过错，才应承担责任，否则，不应承担责任。但我们还要注意到，过错推定原则的运用，它不是一个独立的民事归责原则，而是过错责任原则的一种特殊表现形式，它是指行为人在不能证明其没有过错的情况下推定其为有过错。应承担赔偿责任。因为，我们在司法实践中，对是否构成医疗事故首先看其有无过错，其次运用过错推定原则在医疗机构不能证明其没有过错的情况下，推定其为有过错。由此，在举证责任上，实行“举证倒置”，这也符合2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第4条第1款第8项的规定。
二、发生医疗事故后的民事责任竞合问题。
民事责任竞合较为典型地表现为违约责任和侵权责任竞合。而医疗纠纷也体现得非常明显。因为医患之间首先建立的是医疗服务合同关系，即患者为治疗病情向医疗机构支付一定的治疗费用而医疗机构在收取患者的治疗费用后为患者提供安全的医疗服务，双方互为权利义务关系。当一方不履行自己的义务时，则视为违约。就应当承担违约责任。其次，医疗机构的违约行为又同时可能导致侵害了患者的生命权、健康权而构成侵权行为。因此，当发生了医疗事故后，在民事责任上就会出现两种责任，即违约、侵权而出现责任竞合。在此情况下，当事人有选择权。依照《合同法》第122条规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任”。在这里，当事人的双重请求权应限制竞合，一旦行使其中之一，另一请求权也就当然消亡。如果其中一个请求权因时效而消亡，则时效就较长的另一请求权仍然存在。最终，当事人只能行使一个请求权的内容。由于违约责任的承担方式主要是实际履行、违约金责任、损害赔偿责任，定金责任等。而医患双方在订立医疗合同时，一般不约定违约金和给付定金，在医方违反其应尽义务而对患者造成了财产损害和精神损害的情况下，由于违约金责任和定金责任不存在，而实际履行已不可能，所以一般适用损害赔偿责任。在此，国务院《医疗事故处理条例》就是按侵权责任制定的。当然患者依违约责任提起诉讼，则不能适用该条例，应当根据双方在合同中的约定，依照《合同法》进行处理。
三、认定医疗事故具体赔偿项目和数额及承担责任程度应注意的问题。
医疗事故发生后，必定给患者及家人带来损害，这种损害有两个方面，一是财产方面，如：医疗费、误工、护理费、手术费、输血费、律师代理费等，一是精神方面的，如给患者本人或家人带来肉体的痛苦或精神上的恐惧等。因此在认定具体赔偿项目上，首先要注意严格按照国务院《医疗事故处理条例》第50条的规定逐一加以认定。该条没有的支出则不应认定。其次要明确医疗事故的处理实行一次性处理的方式，减少患者的诉累。第三要注意精神损害赔偿并非每案必须按死亡赔6年、致残赔3年计算。第四在责任承担上并非医疗机构承担100%的责任。
具体说来应把握以下几个原则：医疗事故具体赔偿数额与具体案件的医疗事故等级相适应的原则。《医疗事故处理条例》关于医疗事故等级规定为四级，其目的就是确定医疗事故赔偿数额不仅要考虑属于那一级别，同时还要考虑某一级别的哪一个等级。不同级别的医疗事故的赔偿数额不能一样，同一级别中不同等级的医疗事故，其赔偿的具体数额也不能一样，否则就失去了赔偿的公平性和合理性。
医疗事故赔偿数额与医疗事故损害责任程度相适用的原则。这是指医方所承担的赔偿份额，应当与其过错行为对损害后果的作用一致，体现了医疗事故赔偿适用的“过错原则”。过错大则事故等级高、赔偿数就高，比例就大，否则事故等级低，赔偿比例小，赔偿数额小。从另一角度讲，这也更加有利于保护医患双方的合法权益，就这要求在司法实践中，避免在确定为医疗事故后就判定医疗机构承担全部责任，使医疗机构承受起超过其实际致害行为责任程度的赔偿义务，合法权益受到损害，也避免对医疗过失责任程度较少的损害后果，在鉴定中不能确定为医疗事故，使患者应当得到的补偿不能得到。比如：某女因患重感冒住院，护士按照医生的处方，在配用青霉素时并未做皮试，且输液中途私自离开。此时其丈夫为了杀害该女，乘该女熟睡之机将药水注入毒液，结果，该女死亡。后经法医鉴定，该女不是青霉素过敏死亡，而是中毒死亡。显然，在本案的民事责任中，医疗机构承担的是护士在护理中，因私擅离职守，没按规定在病床边观察，有一定过失，致悲剧发生。但该女死亡是其夫借刀杀人，医疗机构对此结果只能承担一小部分责任。而不能认定其违约了承担全部责任。
应当客观考虑患者原有疾病状况与损害后果的关系的原则。大家知道，医疗事故损害后果的形式，具有相当的复杂因素，有医疗过失作为的作用，有患者原有疾病状况的作用，有医疗行为自身风险的作用，还有医学局限性作用。但患者原有疾病状况与医疗事故损害后果之间的关系，可以说是诸多医疗责任因素中的一个极为重要的因素，因此，《医疗事故处理条例》将其作为确定医疗事故赔偿数额的一个原则，即不保护在形成医疗事故之前的患者的医疗费。
不属于医疗事故，医疗机构不承担赔偿责任的原则。医疗事故是医疗机构对患者承担赔偿责任的惟一“归责标准”。医疗机构对非医疗事故责任导致的患者在接受治疗过程中，与医疗措施有关的其他损害后果不承担责任，这是一个严格的“过错”赔偿原则，医疗主体只对其因自己过错直接造成的患者人身损害承担赔偿责任。不能以无过错行为的公平分担原则，确定医疗机构对患者的某一特定损害后果承担赔偿责任。无论选择哪一种途径解决医疗争议，都不可以由医疗机构对不存在医疗过错行为的患者人身损害损失承担赔偿责任。
天津市植物检疫办法
天津市人民政府
天津市植物检疫办法
天津市人民政府
天津市人民政府令第35号
（2001年2月12日经天津市人民政府第35次常务会议通过）
第一条 为了防止为害植物的危险性病、虫、杂草传播蔓延，保护农业、林业生产安全，根据《植物检疫条例》（国务院令第98号）及有关法律、法规，结合本市实际情况，制定本办法。
第二条 凡在本市行政区域内从事应检植物生产、经营、调运、引种、运输、邮寄等活动的单位与个人，均应遵守本办法。法律、法规另有规定的除外。
第三条 本办法所称植物检疫包括农业植物检疫和森林植物检疫。应检植物是指植物的种子、苗木、果实、根、茎、试管苗、细胞繁殖体等繁殖材料，以及其他应检植物及来源于上述植物未经加工或虽经加工但仍有可能传播疫情的植物产品。
农业植物检疫范围包括：粮、棉、油、麻、桑、茶、糖、菜、烟、果（干果除外）、花卉（野生珍贵花卉除外）、中药材、食用菌、牧草、草坪、绿肥等植物。
森林植物检疫范围包括：乔木、灌木、竹类、干果、野生珍贵花卉和其他森林植物。
第四条 市农业行政主管部门、林业行政主管部门主管全市的植物检疫工作。各区县农业行政主管部门、林业行政主管部门主管本行政区域内的植物检疫工作。
市和区、县农业行政主管部门、林业行政主管部门所属的植物检疫机构分别负责执行本行政区域内的农业植物检疫和森林植物检疫任务。
市内六区和经济技术开发区、天津港保税区、新技术产业园区的植物检疫工作，由市农业行政主管部门、林业行政主管部门及其所属的植物检疫机构负责。
第五条 市和区、县植物检疫机构必须具备符合资质的专职植物检疫员和与其植物检疫任务相适应的实验室（检验室）。
经同级农业、林业行政主管部门批准，植物检疫机构可以在植物、植物产品流通量大的集贸市场、货场、车站、机场、港口等场所设置检疫室，派驻检疫员，执行检疫任务。
各级植物检疫机构可根据工作需要，从有关单位聘请兼职植物检疫员，协助开展植物检疫工作。
第六条 植物检疫机构派遣植物检疫人员进入应检植物的生产、存放、调运、经营等场所执行检疫任务时，可依法查阅、复制、摘录有关资料，询问有关人员，提取相关证据。
第七条 各级植物检疫机构应按国家公布的植物检疫对象和应检植物、植物产品名单和本市公布的补充名单实施检疫。
本市的补充名单，由市农业、林业行政主管部门制订公布。
第八条 各级植物检疫机构应当对本地区的植物检疫对象每5年普查一次，重点对象要每年调查，并根据调查结果编制检疫对象分布资料，逐级上报。
本市植物检疫对象补充名单中的检疫对象的疫情，由市农业、林业行政主管部门发布。
第九条 在发生疫情较普遍的地区，应根据需要制定相应的保护措施，并将未发生区域划为保护区，防止植物检疫对象传入。
植物检疫对象发生较严重的局部地区，应划为疫区。为防止植物检疫对象传出，必要时经市人民政府批准，可设立临时植物检疫检查站，开展植物检疫工作。
保护区和疫区的划定、改变和撤消，由市农业行政主管部门或林业行政主管部门提出，报市人民政府批准。
第十条 各级植物检疫机构对本行政区域内从事应检植物的繁育、生产、经营、加工的单位与个人应进行植物检疫登记，并做好统计工作。
第十一条 各级植物检疫机构应加强农产品集贸批发市场等经营场所的植物检疫工作。
经营应检植物的单位或个人必须持有植物检疫证书或产地检疫合格证。
第十二条 调运应检植物，属于下列情况的，必须实施检疫：
（一）凡种子、苗木和其他繁殖材料（以下简称种苗），在调运之前都必须经过检疫；
（二）凡列入应施检疫名单和补充名单的植物、植物产品，在调出发生疫情的区、县之前，必须经过检疫；
（三）列入调入地应施检疫补充名单的植物、植物产品，按调入地的要求进行检疫。
对可能受疫情污染的包装和铺垫材料、运载工具、场地、仓库等也应实施检疫。
第十三条 铁路、交通、航运、民航、邮政等部门及其他从事运输、邮寄的单位或个人，一律凭有效的植物检疫证书正本承运或邮寄应检植物。
植物检疫证书（正本）应附在托运单或包裹单上随货寄运，最后递交收货单位或收货人。调入地运输、邮政部门如发现托运单、包裹单上未附有植物检疫证书或货证不符的，应不予提货并通知当地植物检疫机构依法处理。
调入应检植物的单位或个人应将植物检疫证书正本保存一年以上备查。
第十四条 省际间调运应检植物按下列程序实施检疫：
（一）从外省市调入本办法第十二条（一）、（二）项所规定的应检植物时，调入单位或个人必须取得市植物检疫机构或其委托的区县植物检疫机构的植物检疫要求书，经调出地省级植物检疫机构根据该检疫要求检疫合格，并出具植物检疫证书后，方准调入。
（二）由本市调出本办法第十二条所规定的应检植物时，调出单位或个人应根据调入地植物检疫机构的植物检疫要求书，向市或所在区县植物检疫机构报检，经检疫合格并签发植物检疫证书后，方可办理调运手续。
第十五条 本市区县间调运应检植物时，调出单位或个人必须向所在地的植物检疫机构报检，经检疫合格并发给植物检疫证书后，方可调运。
第十六条 植物检疫机构应当使用国家统一格式的植物检疫证书，加盖市植物检疫机构的植物检疫专用章，并由专职植物检疫员署名。
第十七条 对调入的应检植物，调入地植物检疫机构应当查验植物检疫证书；对来自发生疫情的县级行政区域的应检植物或者其他可能带有检疫对象的应检植物，必要时可以进行复检。
第十八条 进出口应检植物在本市调运或经过时，进出境检验检疫机构、收货单位和承运单位应当及时通知市植物检疫机构。市植物检疫机构要对疫情进行跟踪监管，防止其传播扩散。
第十九条 各级植物检疫机构应当对本辖区的原种场、良种场、苗圃等繁育基地及出口农林产品生产基地实施产地检疫。
凡在本地行政区域内从事应检植物的试验、示范、繁育、生产的单位与个人，均可向当地植物检疫机构申请产地检疫。
取得产地检疫合格证的应检植物，调运时凭产地检疫合格证换领植物检疫证书。
第二十条 在本市举办涉及应检植物的展览会、展销会、科技交流会等活动，承办单位应将参展植物的情况事先报市农业、林业行政主管部门备案，并按规定实施检疫。
第二十一条 从境外引进种苗在本行政区域内使用的，引进单位、个人或代理进口单位（以下简称引种单位），必须在对外签定合同或协议前向市植物检疫机构申请办理检疫审批手续。
第二十二条 引种单位应当提供下列资料：
（一）引进种苗病虫害发生和栽培管理资料（国外及国内部分）；
（二）引种计划，包括引进种苗种类、品种、数量、产地、种植地点、面积等；
（三）社会和经济效益估算及引种可行性分析报告。
第二十三条 市植物检疫机构对引种单位提供的资料初审后，引种单位方可填写引进国外植物种苗检疫审批申请书。市植物检疫机构自收到引种单位提交的申请书之日起15日内办结检疫审批手续，并签发引进种子、苗木检疫审批单。在15日内未作出同意或不同意决定的，由其所在单位或者上级主管部门进行批评教育，并责令改正；情节严重的，按有关规定给予行政处分。
第二十四条 引种单位应当在对外贸易合同或科技合作、交换、赠送、援助等协议中明确我国法定的植物检疫要求，并订明由输出国家或地区政府植物检疫机构出具植物检疫证书，证明符合中国的植物检疫要求。
第二十五条 种苗引进后，引种单位必须在市植物检疫机构批准的地点集中隔离试种或隔离种植；其期限为一年生植物1至2个生育周期，多年生植物2至3年。种植地的区县植物检疫机构应做好引进种苗的检疫监督和疫情监测工作。
引进种苗隔离试种或隔离种植未发现植物检疫对象，经种植地的区县植物检疫机构出具疫情监测报告，并经市植物检疫机构认定后，方可分散种植或继续引进。
第二十六条 植物检疫机构应当按照国家及本市有关规定收取植物检疫费或疫情监测费。
植物检疫机构收取的植物检疫费只能用于发展植物检疫事业，不得挪作他用。
第二十七条 植物检疫机构在对应检植物进行检疫时，发现植物检疫对象的，应立即封存，当事人必须按植物检疫机构要求在指定地点采取有效措施进行封锁、扑灭、消毒处理。处理后仍不合格的，植物检疫机构可责令其改变用途或依法予以没收、销毁。
第二十八条 因依法实施检疫需要的车船停留、货物搬运、开拆、取样、恢复包装、储存、消毒、销毁处理等费用由当事人承担。
第二十九条 违反本办法规定，由农业、林业行政主管部门分别责令改正，并视具体情节轻重，予以下列处罚：
（一）违反本办法第十一条第二款规定，经营无植物检疫证书或产地检疫合格证应检植物的，没收非法所得，并可处以5000元以下罚款。
（二）违反本办法第十三条规定，邮寄、承运无植物检疫证书或证书失效的应检种苗木的，没收非法所得，并可处5000元以下罚款。
（三）违反本办法第二十一条规定，未经批准擅自引种的，处1万元以下罚款。
第三十条 植物检疫人员在植物检疫工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，由其所在单位或者上级主管部门给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第三十一条 当事人拒绝、阻碍植物检疫人员依法执行检疫任务，违反治安管理规定的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》有关规定予以处罚；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第三十二条 本办法自发布之日起施行。1985年10月7日市人民政府发布的《天津市植物检疫实施办法》（津政发〔1985〕165号）同时废止。
2001年2月26日
